ACCUEIL
NOTRE CABINET
NOS EQUIPEMENTS
ACCÈS ET HORAIRES
VIDEOS
NOUS CONTACTER
PRENDRE RDV

Cabinet Dentaire Des Docteurs ACOUME, DHEILLY Et THIEBLEMONT

634 Rue Saint-Fuscien, Bâtiment A, 80090 AMIENS

ACCUEIL
NOTRE CABINET
NOS EQUIPEMENTS
ACCÈS ET HORAIRES
VIDEOS
NOUS CONTACTER
PRENDRE RDV

Cabinet Dentaire Des Docteurs ACOUME, DHEILLY Et THIEBLEMONT

Questionnaire pré-rdv

Questionnaire pré-rdv

Informations personnelles

Nom

Prénom

Âge

Téléphone

Email

Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?

Oui

Non

Si oui, précisez

Présentez-vous un diabète non équilibré ?

Oui

Non

Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ?

Oui

Non

Si oui, précisez

Avez-vous un autre problème de santé ?

Oui

Non

Si oui, précisez

Votre taille en cm

Votre poids en kg

Etes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?

Oui

Non

Non applicable

À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants

Aucun

Perte de goût brutale

Perte d’odorat brutale

Maux de gorge

Diarrhées

Difficulté respiratoire

Toux sèche

Courbatures

Céphalées

Nausées, vomissements

Fièvre ( > 38°C)

Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroitement avec

Une personne présentant les signes ci-dessus ?

Oui

Non

Une personne diagnostiquée COVID-19 ?

Oui

Non

Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID-19 ?

Oui

Non

Nombre de jour depuis la fin de la fièvre

Nombre de jour depuis la fin de la difficulté respiratoire

Nombre de jour depuis le début des symptômes

Envoyé !

Erreur serveur

Cabinet dentaire à Amiens Drs ACOUME, DHEILLY et THIEBLEMONT

Liens obligatoires

Politique de confidentialité et charte cookie
Mentions légales
Conditions Générales Utilisation
Charte déontologique
Ordre national
Annuaires chirurgiens dentistes

Coordonnées

Horaires

Lundi	9h - 12h, 14h - 17h30
Mardi	9h - 12h, 14h - 17h30
Mercredi	Fermé
Jeudi	9h - 12h, 14h - 17h30
Vendredi	9h - 12h, 14h - 17h30
Samedi	Fermé
Dimanche	Fermé

Création par

Vidéo en cours de lecture